A térdkopás
Ma már a fájdalomcsillapításon és a műtéten kívül egyéb kezelési lehetőségek is vannak
A térdartrózis (térdkopás) az egyik leggyakoribb mozgásszervi kórkép. Az artrózis – a derékfájást (lumbágó) és a csontritkulást (oszteoporózis) követően – a harmadik leggyakrabban előforduló mozgásszervi betegség, míg a rokkantsághoz vezető kórképek között a negyedik helyen áll. Mi orvosok a napi gyakorlatban sokszor tapasztaljuk a beteg kálváriáját, a választott orvos és a különböző szakorvosok (reumatológia, ortopédia, fizioterápia) közötti ingajáratát.
Mit is jelent az artrózis?
Az artrózisokat a degeneratív (elfajulásos) ízületi betegségek körébe soroljuk. A 60 éves kor feletti korosztálynál készült röntgenfelvételeken már 80%-ban láthatók a jelei, szubjektív panaszokat azonban szerencsére ennél kisebb százalékban – kb. 20% – okoz, de mint említettük, így is igen gyakori előfordulású kórkép.
Az életkorral – mint a legtöbb betegségnek – egyre növekszik előfordulása, de kialakulásában bizonyos rizikófaktorok is szerepet játszanak. A genetikai tényezők szerepe itt is kétségtelen. Az adott ízület veleszületett rendellenessége (pl. csípőficam) korábbi sérülése (pl. törés) gyakran másodlagos, olykor korai artrózishoz vezethet.
Hajlamosítanak artrózisra bizonyos foglalkozások (például favágók, bányászok), a versenyszerűen űzött sportok és az elhízás is, utóbbi főleg a teherviselő ízületeket érinti.
Ilyenkor az ízületeket alkotó csontok végdarabjain a porcréteg elvékonyodik, az ízületi tok mechanikus gyulladása és megvastagodása, a csontperemeken kisebb-nagyobb kinövések („csontcsőrök”) jelentkeznek. Az artrózishoz hozzátartozik a különböző bomlási termékek kiáramlása a sérült porcsejtekből, amely bomlási termékek szintén gyulladásos folyamatot gerjesztenek. A felsoroltakból is látszik, hogy ezek az elváltozások az ízület minden alkotórészét érintik, és ezáltal megbontják az ízület anatómiai-mechanikai egységét, ami önmagában is rontja a kezdeti károsodásokat.
Felismerése
A betegség a klinikai vizsgálat és a röntgenelváltozás alapján határozható meg. Fontos, hogy a beteg panasza és a röntgenelváltozás között nincs szoros összefüggés: sok betegnek nincs is panasza, pedig a röntgen súlyos artrózist mutat.
Jellemző tünet az érintett ízület fájdalma és merevsége. A fájdalom terhelés következtében fokozódik, pihenéskor szűnik, de néha az éjszakai fájdalom miatt a betegek nem tudnak aludni. Pihenés (fekvés, ülés) után az ízület merev, de 5–10 perces mozgás után megszűnik („bejáródik az ízület”). A porc pusztulása miatt az ízület mozgása beszűkül, zsugorodhat és deformálódhat.
Súlyos esetekben az ízületet mozgató izmok elgyengülnek, sorvadnak a kímélet miatt, így a térdartrózisos beteg combja elvékonyodik. Értelemszerűen a járás funkciója is károsodik. Gyulladás esetén a térdízület meleg, duzzadt, folyadék is tapintható benne, ez rendszerint még fokozottabb fájdalommal jár.
A folyamat akár vissza is fordítható!
Az artrózis kezelése régebben szinte csak tüneti kezelést jelentett. Mára az orvostudomány a tüneti kezelést igyekszik olyan terápiás eszközökkel kiváltani, amelyek a betegség romlásának ütemére is jótékony hatással vannak. Ezek a törekvések az elmúlt két évtized kutatási eredményeinek köszönhetően egész komoly sikereket mutathatnak fel.
A paradigmaváltás annyira sikeresnek bizonyult, hogy számos esetben a degeneratív folyamat nemcsak megállítható, de meg is fordítható! Számos, különböző hatáspontú készítmény vizsgálata folyik jelenleg is.
Az egyik legfontosabb változás az ízületi folyadék jelentőségének felismerése volt. A betegség során ugyanis az ízületi folyadék összetétele és mennyisége megváltozik. Az ízületi folyadék az ízületi porc anyagcseréjének fenntartásában játszik jelentős szerepet, ezért elváltozásai végső soron a porc megbetegedéséhez vezetnek. Az ízületi folyadék egyik összetevője a hialuronsav, amely egyúttal alkotóeleme az ízületi porcnak is.
Lépcsőzetes terápia
A legtöbb orvos a jól bevált lépcsőzetes terápiás felfogásban gondolkodik, tehát első körben nem gyógyszeres – köztük fizioterápiás (gyógytorna) – eljárásokkal próbálkozunk, később, ha szükséges, fájdalomcsillapítókkal, helyileg alkalmazott gyógyszerekkel (kenőcsökkel), nemszteroid gyulladáscsökkentőkkel kezeljük a beteget, majd a kórfolyamat előrehaladtával ortopédsebészi – de nem mindig feltétlenül műtéti – megoldások jönnek szóba.
Mint minden krónikus betegség, a térdartrózis sem egyszerűen fájdalmat, funkcionális és anatómiai károsodást okoz, hanem a beteg egész életvitelét, munkahelyi és családi kapcsolatait is befolyásolja. A betegségből származó szociális jellegű hátrányok összességét rokkantságnak nevezzük. Ennek csökkentésének egyik eszköze a beteg pszichoszociális kezelése.
A pszichés támogatás legelső lépcsője a beteg felvilágosítása a kórfolyamat természetéről, annak várható előrehaladásáról és a beteg életvitelére gyakorolt várható hatásairól. Az utóbbi évek ez irányú kutatásai egyértelműen bebizonyították, hogy az e téren szakmailag megfelelő segítséget kapó betegek objektív módszerekkel mérhetően is kedvezőbb fizikai állapotba kerülnek, mint a lelki támogatás nélkül magára hagyott, egyébként ugyanolyan gyógyszerekkel vagy műtéttel kezelt kontrollcsoport.
Gyógyászati segédeszközök és gyógytorna
A segédeszközöknek is jelentős szerepük van a térdkopás kezelésében. A kórfolyamat súlyosságától függően a megfelelő mobilitást tehermentesítő támbot (görbebot), mankó vagy járókeret segítségével biztosíthatjuk. A bot mindig a fájdalmas térddel ellenoldali kézbe kerüljön. Az ízületek sínezésére viszonylag ritkán kerül sor; a különböző térdtokok (térdszorítók) az ízületi instabilitás (lazaság) kezelését szolgálják, és biztonságérzetet adnak a betegnek.
A mindennapos tevékenységek során meg kell találni az egyensúlyt a mozgás és pihenés, az ízületek terhelése és tehermentesítése között, betartva néhány alapvető szabályt.
A térdartrózis legalapvetőbb nem gyógyszeres terápiája a gyógytorna. A térdkopás során viszonylag korai stádiumban kialakul a combizmok feszülése, gyengesége, később sorvadása is. A gyógytornász feladata a fájdalom csökkentése és az izomerő növelése. A beteg ízületi és izomállapotának felmérése után a gyógytornász egyénre szabott, egyedi terápiás programot állít össze, majd betanítja a gyakorlatokat, melyeket a beteg később otthonában is elvégezhet. A betegeket időről időre ellenőrizni kell, s ha szükséges, a felmerülő igényekhez kell igazítani a programot. Csak kellően együttműködő betegnél remélhetjük az állapot javulását.
Az ún. aerob kapacitást növelő gyakorlatokkal a legtöbb artrózisban szenvedő beteg csökkent állóképességét (kondícióját, edzettségi állapotát) próbálják visszaállítani. Erre azon mozgásformák a legalkalmasabbak, melyek fokozatosan terhelik a szív-érrendszert, és a beteg ízület számára nem jelentenek nagy megterhelést, közben csökkentik a testsúlyt, sőt még kikapcsolódást is nyújtanak. Ilyen lehet pl. a séta, a biciklizés vagy a hátúszás.
A fürdőkezelés (balneoterápia) során kihasználjuk, hogy a víz felhajtóereje következtében az ízületekre jutó terhelés csökken, a gyakorlatok elvégzése kisebb izomerőt igényel, így azok is el tudják végezni, akik erre egyébként képtelenek lennének.
Idősebb, nehezen mozgó térdkopásos betegeink számára kitűnően bevált a „pedálozógép” nevű tornaeszköz, ami házi környezetben is kitűnően alkalmazható.
Fontos, hogy a betegek elkerüljék a túlzott fizikai megterhelést, mint pl. a futást, a leugrást, a nagy emelkedőn vagy lejtőn való járást.
Fizioterápiás lehetőségek
A fizioterápia a gyógytornához hasonlóan szintén alapvető szerepet játszik a térdartrózisban szenvedő beteg kezelésében. A paraffin- és iszappakolások a kórfolyamat aktív gyulladással nem járó fázisában kiváló fájdalomcsillapító és izomlazító hatással rendelkeznek. A krioterápia (helyi hidegpakolás alkalmazása) közvetlen fájdalomküszöb-csökkentő és hormonális hatások révén javítja az ízületi mozgásokat és csökkenti a beteg fájdalmait.
Az elektroterápiás módszerek széles körben használatosak a mozgásszervi betegségek, így a térdartrózis kezelésében is. Hatásmechanizmusuk nem ismert teljesen: az egyenáram (galvánáram) és a TENS (transcutan elektromos neurostimuláció) az érzőideg-végződéseken hatva fájdalomcsillapító jellegű hatást hoz létre, a terápiás ultrahang pedig feltehetően többkomponensű, részben a szöveti mikromasszázson alapuló effektussal bír.
Modern gyógyszerek
Biztos eljárás nincs a betegség gyógyítására, de a beteg megfelelő együttműködésével a porckopás lassítható vagy megállítható.
A térdkopás terápiájában az utóbbi évtized legnagyobb jelentőségű szemléleti változása a fájdalomcsillapítók terén valósult meg. Tudományos kísérletekkel egyértelműen bizonyítást nyert, hogy az ún. egyszerű analgetikumok (így a pl. a gyakorlatilag mellékhatások nélküli paracetamol) azonos hatásúnak bizonyultak az igencsak elterjedt nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel. A fentiek alapján ma az artrózisos fájdalom csillapításának első választandó gyógyszeréül az egyszerű fájdalomcsillapítók (paracetamol, aszpirin), illetve azok kombinált készítményeit kell választanunk. A mindennapi gyakorlatban mindazonáltal nem könnyű a fenti álláspontot következetesen végigvinni.
Felmérés adatai is alátámasztják: a kezelőorvoshoz forduló csont-ízületi bántalmakkal jelentkező betegek túlnyomó többsége (mintegy 95%-a) kap valamilyen nem-szteroid gyulladáscsökkentő antireumatikumot panaszai miatt (pl. Brufen, Diklofen, Naproxen, Ketonal, Roxicam, Flugalin). A legújabb, szelektív, illetve specifikus ciklo-oxigenáz hatású nem-szteroid gyulladáscsökkentők (pl. Movalis) forradalmi újdonsága, hogy az életet is nemegyszer veszélyeztető gyomor-bélrendszeri mellékhatások (fekélyképződés, vérzés, gyomor-átlyukadás) gyakoriságát valóban drámai módon csökkenthetik.
A lokális fájdalom- és gyulladáscsökkentő hatású kenőcsök (pl. Sinedol, Fastum, Deep-Relief), valamint bedörzsölőszerek (pl. 5%-os mentol-alkohol) és tapaszok főként a térdartrózis okozta lokális ínhüvelygyulladások kezelésére jelentenek kiváló hatású gyógyszert. Ugyanez vonatkozik a lokális injekciós terápiára („blokád”): néhány alkalommal bátran élhetünk a gyulladáscsökkentés e gyors és hatásos eszközével.
A korábban „chondroprotektív”-nek (porcregeneráló, porcerősítő) nevezett artrózisellenes gyógyszerek közül jelenleg már jó néhány készítmény is forgalomban van (pl. Arthrostop, No-Dol, Joint Protex). A rendelkezésre álló adatok alapján bizonyított, hogy mind a chondroitin-szulfát, mind a glucosamine-szulfát hatásos a térdkopás tüneteinek enyhítésére és a funkcióromlás gátlására, miközben mellékhatásokkal nem vagy alig rendelkeznek.
Néhány éve nálunk is hozzáférhető a már említett hialuronsav tablettás formája is, nemcsak a méregdrága blokádinjekció.
Ezeknek a porcerősítő gyógyszereknek a hatása csak lassan, fokozatosan – néhány hét vagy hónap alatt – alakul ki, viszont a gyógyszerszedés abbahagyása után több hónapig is fennmarad, vagyis kúraszerűen alkalmazhatóak.
Térdprotézis csak végső esetben
Sebészi megoldás szükségessége akkor merül fel, ha a térdkopás és deformáció okozta fájdalom folyamatosan fennáll, a konzervatív terápiás eljárásokra nem szűnik, és a beteg számára jelentős mértékű funkciócsökkenéssel, valamint életminőség-romlással jár.
Ilyenkor a fájdalom nyugalomban sem enyhül, és jórészt éjszaka is fennáll. A funkciócsökkenés vonatkozásában pedig figyelembe kell vennünk a beteg szokásos élettevékenységének kereteit. Földszintes családi házban lakó idős beteg esetében például, ha csak a meredek úton vagy lépcsőn történő járás nehezített, érdemes megfontolni a műtét halasztását, mivel van remény arra, hogy a betegség nem progrediál (rosszabodik) tovább, és a beteg mindennapi tevékenységéhez meglévő funkcionális tartalékai elegendőek lesznek.
A térdartrózisban szóba jövő ortopédsebészi eljárások közül leggyakrabb a térdendoprotézis-műtét (műtérd-beültetés). E műtétek eredményessége az elmúlt évtizedben szerencsére jelentős mértékben javult, és jelenleg megközelíti a csípő-endoprotézisek (műforgó) kiváló eredményeit.
Tudnunk kell azonban, hogy mai ismereteink szerint egy protézis élettartama 15–20 év, ezért 60 éven alul nem igazán ajánlatos a beültetése.
Dr. CELLER Tibor
